ยาวัณโรคสูตรรวม Rimstar, Rifinah กับยาแยกเม็ด เลือกใช้ยาแบบไหนกับผู้ป่วยดี?

หมายเหตุก่อนอ่าน : ข้อความเหล่านี้ เป็นการแสดงความเห็นจากแนวคิดของเจ้าของบล็อคเท่านั้น (ดังนั้น อย่าเอาไปอ้างอิงที่ไหนเชียว อ่านแล้วพิจารณาดูอีกทีครับ)

Anti-TB Drug หรือยาต้านวัณโรคนั้น ปัจจุบันมีให้เลือกรับประทานอยู่ 2 แบบ คือ 1. ยาสูตรรวมในเม็ดเดียวกัน เช่น Rimstar, Rifinah, Rifafour และ 2. ยาแยกเม็ด ที่แยก INH (Isoniazid), RMP (Rifampicin), PZA (Pirazinamide), EMB (Ethambutol), ฯลฯ
จึงเป็นที่น่าสงสัยว่า แล้วยาประเภทไหน น่าใช้และดีกว่ากัน!?

บอกก่อนเลยว่าในมุมมองของผมเองนั้น ขอแนะนำให้ใช้ "ยาเม็ดสูตรรวม" เช่น Rimstar, Rifinah, Rifafour มากกว่ายาแยกเม็ดครับ
ซึ่งเท่าที่เคยได้ยินคนที่อยากให้ใช้ยาแยกเม็ดนั้น เค้าก็มีเหตุผลของเค้า แต่ในมุมมองส่วนตัวนั้น เหตุผลต่างๆ ยังเทียบกับข้อดีของยาสูตรรวมเพียงข้อเดียวไม่ได้!!
ลองมาอ่านกันครับว่าทำไมผมจึงพูดเช่นนี้

1. ข้อดีข้อเสียของ ยาแยกเม็ด (H,R,Z,E)
ขอเริ่มด้วยข้อดีของ ยาแยกเม็ดก่อน
ข้อดีของยาแยกเม็ดมีอยู่เรื่องเดียวคือ ตัวยาและปริมาณยา จะได้โดสยาตรง "เป๊ะ" กับ หนังสือแนวทางการรักษาวัณโรคของสำนักวัณโรค
แต่จริงๆแล้ว โดสยาไม่ได้เหลื่อมล้ำกันมากนักระหว่างยาสูตรรวมในเม็ดเดียว กับยาแยกเม็ดครับ ไม่อยากให้ซีเรียสตรงนี้มาก
ยกตัวอย่าง หากทำตามหนังสือแนวทางการรักษานั้น คนไข้หนัก 49 kg กับหนัก 50 kg ... จะได้ปริมาณยาที่แตกต่างกันเยอะมาก!! (ซึ่งหากใช้เซนส์ คนจะคิดว่าจริงๆมันควรจะได้ใกล้เคียงกัน)
ซึ่งแท้จริงแล้ว แม้จะได้ยาต่างกันเยอะ แต่ก็จัดว่า "เหมาะสมและถูกต้อง" น้ำหนักเท่าใด ควรได้ยาเท่าใด ในช่วงเท่าใด จะรักษาหาย มันมีการทดสอบกันมาหนักหน่วงจนมันเชื่อถือได้กันมาแล้ว
แต่ที่ยกตัวอย่าง เพื่อจะให้เห็นภาพว่า ยาเม็ดรวม กับ ยาเม็ดแยกนั้น ... เอาเข้าจริงๆ ปริมาณยามันต่างกันในระดับกิ๊กก๊อกมากๆ
คล้ายๆกับคนไข้น้ำหนัก 49 kg กับ 50 kg แหละครับ ตัวยาที่เหลื่อมล้ำมา ไม่ได้ส่งผลมากมายมหาศาล จนคนไข้ที่หนัก 49 kg จะรักษาไม่หาย เพราะได้ยาน้อยกว่าคนไข้ที่หนัก 50 kg หรอกครับ
ดังนั้น ปริมาณยาที่ต่างกันนิดหน่อยในยาเม็ดรวม กับยาแยกเม็ดนั้น ขอให้ถือว่า ทั้งสองแบบ ผ่านการทดสอบมาแล้วทั้งนั้น ซึ่งวงการแพทย์จะรู้ดี ว่า "ทดสอบ" ที่ว่านี้ มันทดสอบกันโหดยุ่งยากและหลายปี กว่ามันจะออกมาได้ ไม่ใช่ง่ายๆ
(ตัวที่ต่างกันก็คือ INH ที่ยาสูตรรวมจะมี INH 75 mg ซึ่งยาสูตรเม็ดรวมนั้น คนไข้ในแต่ละระดับน้ำหนักจะได้ INH ไม่เท่ากัน แต่แนวทางรักษาไม่ว่าน้ำหนักเท่าใด ก็จะได้ INH 300 mg เท่ากันทุกช่วงน้ำหนัก)

ข้อดีของยาแยกเม็ดอีกข้อที่เข้าใจผิดกันมาก (ซึ่งจริงๆไม่ใช่ข้อดีที่ยาเม็ดรวมทำไม่ได้)
คือเรื่อง "ความสะดวกในการ Challenge ยา" เมื่อคนไข้เกิด Side Effect จากยา
จริงๆแล้ว ยาเม็ดรวมนั้น หากคนไข้แพ้ยา ก็ Challenge ได้เช่นกัน วันหนึ่ง หากแพทย์ใช้ยาเม็ดรวม แล้วคนไข้แพ้ยา
แพทย์สามารถพิจารณาเปลี่ยนไปใช้ยาแยกเม็ดเพื่อ Challenge ได้ทันทีเช่นกันครับ และเมื่อพบว่าคนไข้แพ้ยาตัวไหน ก็ตัดยาตัวนั้นออก แล้วใช้สูตรยาใหม่ซึ่งใช้เป็นยาแยกเม็ดในภายหลังได้ ไม่แตกต่างกัน
ส่วนใหญ่จะกังขาว่า ปริมาณ mg ยาต่างกัน ตอนแรกใช้เม็ดรวม แล้วจะ Challenge ด้วยยาแยกเม็ดได้หรอ? จริงๆก็คือต่างกันเฉพาะ INH ครับ แล้ว INH ก็หักเม็ดซอยไม่ได้ยากเย็นนัก หากต้องการ Challenge ใน mg ที่เท่ากันเป๊ะๆ

และข้อเสียของยาเม็ดรวมก็มีเพียงอย่างเดียวคือ ยาเยอะ กินลำบาก เพียงอย่างเดียว

2. ข้อดีข้อเสียของ ยารวมเม็ด (Rimstar, Rifinah, Rifafour)
ข้อดีของยารวมเม็ดนั้น ไม่ว่าใครก็รู้กันอยู่แล้ว ว่าคนไข้กินยาสะดวก
ซึ่งไอ้คำว่า "กินยาสะดวก" น่ะ ... แพทย์ส่วนใหญ่จะให้ความสำคัญน้อยกว่าโดสยาตรงเป๊ะตามหนังสือ เพราะมันก็แค่กินสะดวก กินยากกว่าหน่อย แต่ได้โดสยาตรงเป๊ะ ไม่ดีกว่าหรือ?
...
ปัญหามันคืออย่างนี้ครับ
การรักษาวัณโรคนั้น จะหายไม่หาย สาเหตุหลักๆก็คือผู้ป่วยวัณโรคไม่ยอมกินยา นี่แหละครับ เป็นปัญหาหลักๆของการรักษาโรคนี้ เค้าถึงต้องมี DOTs มาจ้องมาดูคนไข้ว่ากลืนยาครบหรือเปล่าไงล่ะ
ยาปริมาณมากๆ คนไข้กินไม่ไหวบ้าง ไม่ยอมกินบ้าง ดื้อบ้าง กินไม่ถูกบ้าง (ซึ่งคำว่ากินไม่ถูกนี้ มักจะส่งผลต่างจากโดสไม่ตรงระหว่างยาเม็ดรวมกับแยกเม็ดนะครับ เพราะยามักจะขาดไปเป็นเม็ดๆกันเลย ปริมาณยาหายทีนึงเกิน 100 mg ทั้งนั้น)
ดังนั้น อะไรก็ตาม ที่ช่วยให้คนไข้ "ยอมกินยา" หรือ "กินยาได้" ย่อมมีภาษีดีที่สุด!!
ดังนั้น หากจะให้เทียบค่า ระหว่างคำว่าสะดวก กับลำบากหน่อยแต่ได้โดสตรง ... ผมเทคะแนนให้ความสะดวกในการกินยาเยอะกว่าค่อนข้างมากครับ แพทย์เรามักจะถนัดเรื่องรักษา แต่ลืมคำนึงถึงเรื่องอื่นที่ไม่ได้เกี่ยวกับการรักษาแต่ดันส่งผลใหญ่หลวงต่อการรักษาไปซะนี่
เพราะเอาเข้าจริงๆแล้ว ระบบ DOTs ทำได้ไม่ดีจริง ประเทศเราไม่ได้มีกฎหมายโหดบังคับผู้ป่วยวัณโรค การคมนาคมก็ไม่สะดวก คนไข้ก็ไม่ยอมมากินยาต่อหน้าเจ้าหน้าที่ เจ้าหน้าที่ก็งานเยอะ ไม่ว่างไปดูคนไข้กินยาทุกวัน ... ครั้นจะสร้างระบบให้อสม.ไปดูคนไข้กลืนยา มันก็ยังไม่รับประกันว่าจะทำได้ (อสม.อาสาสมัครมา เงินเดือนหลักร้อย แต่ต้องไปเดินดูคนไข้กินยามันทุกวัน 2 เดือนเต็มในช่วงเข้มข้น?) ยิ่งญาติยิ่งไม่ต้องพูดถึง บังคับคนไข้ไม่ได้อยู่แล้ว เพราะผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นผู้สูงอายุ ญาติที่ดูแลคนไข้ก็อยู่ในสถานะ "ลูก" ของคนไข้เป็นส่วนใหญ่ ... ซึ่งลงจะดื้อแล้ว ญาติก็ทำอะไรไม่ได้

ข้อเสียของยาเม็ดรวมมีอย่างเดียวคือ โดสยาไม่ตรงเป๊ะนั่นเอง

สรุป
จากข้อดีข้อเสีย ผมเทคะแนนให้ยาเม็ดรวมมากกว่าครับ น่าใช้กว่าเยอะ

อย่างไรก็ตาม หาก "ไม่เห็นด้วย" กับผม เพราะเห็นว่า ปริมาณยาเป๊ะๆตามแนวทางวัณโรคนั้นสำคัญกว่า
ผมเสนอแนวเพิ่มตามนี้ครับ
1. หากผู้ป่วยน้ำหนักถึงระดับที่จะได้ Rimstar หรือ Rifafour 4 เม็ดขึ้นไป ไม่ต้องกังวลเรื่องโดสยาต่ำกว่ามาตรฐานครับ เพราะถ้าทานถึง 4 เม็ด จะได้ INH เต็ม 300 mg
ดังนั้นสามารถใช้ยาเม็ดรวมได้โดยไม่ต้องตะขิดตะขวงใจเลยครับ
2. ยาเม็ดรวมในช่วง Continuous Phase อย่างเช่น Rifinah (อ่านว่า ไรฟิน่าครับ ไม่ใช่ไรฟิแนช ตัว H เป็นตัวสะกด เค้าไม่ได้ออกเสียงครับ เช่น Noh โน่ะ, Nah น่ะ ... ไม่ใช่โนชนาช แบบว่าได้ยินอ่านผิดกันบ่อย) เป็นยาที่มีโดสยาตรงตามแนวทางวัณโรคเป๊ะๆครับ ต่างจากพวก Rimstar หรือ Rifafour ดังนั้นสามารถใช้ยาตัวนี้แทนยาแยกเม็ดได้เลย ไม่ต้องตะขิดตะขวงใจเช่นกัน
3. คนไข้ที่ไม่ได้แก่มาก ไม่ได้มีโรคแทรกซ้อน ยังดูแข็งแรงดี พูดคุยด้วยแล้วดูมีความเข้าใจดี มีความรู้ ... คนไข้กลุ่มนี้จะใช้ยาแยกเม็ดก็ได้ครับ เพื่อความสบายใจของแพทย์ เพราะน่าจะไม่มีปัญหาในการใช้ยาแยก
แต่ถ้าคนไข้แบบว่าพูดไม่รู้เรื่อง หูก็ไม่ค่อยได้ยิน ท่าทางดื้อๆไม่ตั้งใจฟัง ง้องๆแง้งๆ หรือจะสูงอายุเอามากๆเช่น 80-90 ปีแล้ว ... กลุ่มนี้ใช้ยารวม น่าจะมีประโยชน์ดีกว่าครับ

หากท่านใดอยากแลกเปลี่ยน อยากแย้งตรงไหน หรือมีข้อคิดเห็นดีๆ ก็เชิญที่คอมเมนต์ได้เลยครับ จะได้เป็นประโยชน์ต่อผู้อื่นด้วย
เพราะอย่างที่เกริ่นแต่ต้นครับ นี่คือมุมมองส่วนตัวเท่านั้นเอง ไม่รับประกันความถูกต้องเหมาะสมนะจ้ะ ^ ^"

-----------------------------------------------------------------

ปล. แถมนิด แบบว่าอยากบอก
คนไข้ปอด CXR มาเปรอะเยอะๆ รอยมากๆ อาการเข้าได้กับวัณโรค แต่เสมหะดัน Negative ให้ถาม Lab ครับ ว่าได้ตัวอย่างมาคุณภาพดีไหม? เนื้อเสมหะดีไหม? หรือได้มาแค่น้ำลาย
ถ้า Lab บอกว่ามีแต่น้ำลาย ก็ให้เก็บใหม่ อย่าเพิ่งรีบวินิจฉัยวัณโรคเสมหะลบ
ถ้า Lab บอกว่าตัวอย่างคุณภาพดี ก็อย่าเพิ่งรีบวินิจฉัยวัณโรคเสมหะลบเช่นกัน
เพราะถ้าผู้ป่วยเป็นวัณโรคจริงๆ และเสมหะเป็นลบ แสดงว่าป่วยน้อยมากๆ ... CXR ไม่น่าจะเปรอะเปื้อนมากมาย
คือเทรนด์จริงๆ มันจะประมาณนี้ครับ
CXR รอยนิดๆหน่อยๆ = เสมหะลบ = สอดคล้องกัน (แต่ควรจะดู Antibiotic ตัวอื่นก่อน ว่าดีขึ้นไหม? ถ้าไม่ได้เลย ค่อยมาใช้ Anti TB Drug ครับ)
CXR รอยเยอะมากๆ = เสมหะลบ = ไม่สอดคล้องกัน มันควรจะบวกได้แล้ว ควรพิจารณาโรคอื่นดีกว่า ถ้าจะรักษาวัณโรคจริงๆ ก็ควรจะ observe ทุกเดือน ว่าผล CXR เปลี่ยนแปลงไหม? แล้วพิจารณาโรคอืนควบคู่ไป อย่าเพิ่งส่งให้ TB Clinic จัดการไปเลย เพราะกว่าจะกลับมาหาแพทย์อีกทีก็เกิน 6 เดือนไปแล้ว

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น